| お名前(漢字） |
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| お名前（ローマ字） |
（ホテルへのお電話等に必要です。） |
| ご住所 |
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| 電話番号 |
−− |
| Ｅ−ｍａｉｌアドレス |
必ずご記入下さい。 |
| 生年月日その他 |
（西暦）19年月日 歳 （性別） 男性 女性 |
| ダイビング日程 |
月日〜月日 日間 |
| お申し込み人数 |
男性名様 女性名様 合計名様 |
| ダイビングの種類 |
ファンダイビング Ｃカード取得コース 体験ダイビング その他 |
| レンタル器材 |
なし フルレンタル （体験ダイビングの方は「フルレンタル」にチェックをして下さい。）
（個別にレンタルされる方は下記よりお選び下さい。）
ＢＣ レギュレーター ウエット マスク フィン スノーケル ブーツ
（「フルレンタル」又は「BC」「ウエット」「ブーツ」のいずれかにチェックされた方のみ。）
（身長） （体重） （足のサイズ）
|
| ダイビングについて |
（Cカード所持者のみ。） タンク本数 前回のダイビング |
| ご宿泊先 |
（ホテル名をご記入下さい。） |
| ご旅行について |
今回のご旅行はパッケージツアーですか？ はい いいえ |
| ＊ ご同伴者がいる場合は、下記記入欄に必要事項をご記入下さい。 ＊ |
| ご同伴者��お名前 |
（漢字） （よみがな） |
| ダイビングの種類 |
ファンダイビング Cカード取得コース 体験ダイビング その他 |
| レンタル器材 |
なし フルレンタル
（個別にレンタルされる方は下記よりお選び下さい。）
ＢＣ レギュレーター ウエット マスク フィン スノーケル ブーツ
（「フルレンタル」又は「BC」「ウエット」「ブーツ」のいずれかにチェックされた方のみ。）
（身長） （体重） （足のサイズ） |
| ご同伴者��お名前 |
（漢字） （よみがな） |
| ダイビングの種類 |
ファンダイビング Cカード取得コース 体験ダイビング その他 |
| レンタル器材 |
なし フルレンタル
（個別にレンタルされる方は下記よりお選び下さい。）
ＢＣ レギュレーター ウエット マスク フィン スノーケル ブーツ
（「フルレンタル」又は「BC」「ウエット」「ブーツ」のいずれかにチェックされた方のみ。）
（身長） （体重） （足のサイズ） |
ご意見･ご要望
（ご同伴者が3名様以上の場合はこちらにご記入下さい。） |
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